药房托管面临转折

       2006年作为医改新动向的“医院和药房分开”、“药房托管”等尝试或许将得不到国家卫生管理部门的首肯，虽然相关部门尚未发文，但在上周召开的2007年全国卫生工作会议上，卫生部部长高强的讲话似乎表明了态度——高强说：“在实行医药分开这个问题上，我们不主张机构分开，不主张管理分开。医和药之间的这种天然的联系是分不开的。但是主张经济上的分开。要通过其他渠道增加、完善对医院的补偿，解决好药品的收入(与)医院的经济关系问题。”

      而解决经济关系问题的办法并非医院和药房分开，高强表示医院和药房分家的模式不利于医院对药品质量的监管和群众用药安全。医药分开的实质是用政府财政支出补贴医院经费，并实行药品收支两条线管理。卫生部将通过建立规范的公立医院管理制度和国家基本药物制度来实现医药分开。政府应加强对药品生产、采购、配送、使用等环节的监管。

      高强讲话透露出来的消息是：卫生管理部门选择的道路将是“收支两条线”而非“医院、药房分开”。那么，这样的选择会否对各地的医药分开尝试产生影响?

      各地药房托管仍如火如荼

      自2002年开始，各地已经陆续出现把医院药房和医院分开的尝试，国家也设立了几个城市作为试点，但这些城市都属于中小型城市，尝试也并不算成功。但到了2006年，国内药房托管风起云涌，南京、武汉、重庆等地均有不同程度的尝试，国内的其他省份也在跃跃欲试，并且探索出几种不同的模式来。

      在药房托管上，南京市的尝试走在人前，已经形成了星火燎原之势——2006年底，南京市卫生局透露，截至2006年12月底，全市156家二级及以下医疗机构，已有147家实行了“药房托管”，其余9家药房委托管理现正处于“进行时”。至此，南京市市委书记于2006年3月在人大会议上要求的年底实现二级以下医院的医药分家改造，已经基本完成。在短短的不到一年时间内，将100多家医院实现医药分家，效率不能说不高。而在今年，据悉该项措施还将会在南京的三级医院进行试点。据了解，目前托管大部分医院药房的是南京当地最大的医药商业公司南京医药，其他的则是当地的一些医药公司。托管之后，医药公司被要求交纳30%～40%的管理费给医院。

      而武汉的医院药房托管则相对分散，平均一家医药公司托管的医院药房不会超过十家，有些医药公司只管理一家分离出来的医院药房。而且他们的模式也不一样，有的托管药房尝试“零利润”运作，有的则在社区医院新开办的时候就进入医院，实现“无缝对接”。

      南京、武汉两地的药房托管，虽然在细节操作上有所不同，但有一个共同的特点是政府意愿明确，鼓励当地商业公司大胆参与招标。南京市政府推行的着眼点在于遏制医药商业贿赂在医院的泛滥，因此推行医药分离政策的决策人在于市政府以及纪检部门，卫生管理部门做的只是具体工作。因此，尽管卫生部高强部长称“医院药房从医院剥离不是方向”，但是在湖北已托管了一家医院药房的容先生告诉记者：“目前并没有感觉到阻力，2007年还计划争取再托管2家医院。”他认为，目前大部分的一、二级医院经营状况并不好，如果能够通过引进外来的合作者，能改善这些医院的状况，并且减轻医院的人力资源费用，不少地方还是愿意选择这一条道路的。“目前大部分推行药房分离的是中小医院，这些医院的经费来自区级政府，因此改革的决定权在于这一级政府，如果政府的意愿足够坚定，医药分家仍然有可能在各地继续推行下去。”另外，他认为，已从医院剥离出来的药房，跟商业公司都签订了一定年限的合作协议，因此这一部分的合作目前不会改变。

      出现新问题引起反思

      2006年12月，湖北省武汉市劳动保障、卫生、财政、监察四部门兵分五路，暗访该市医疗保险定点医疗机构，发现了一些社区医疗中心的骗保行为，其中居然有5家刚刚完成医院药房托管的社区中心。据医保中心透露，一些社区卫生服务中心为了骗取医保基金，患者只是在其附属的药店购药也要填写就诊单，凭单向医保中心报销。为此，武汉市医保中心已经暂停这5家存在问题的社区卫生服务中心的医保结算资格，责令其整改。这件事情暴露出一个新的难题——托管出去的医院药房能否有动力实现降低药价的承诺，会否仍然出现医药合谋的情况。而在相关部门监管不严的情况下，这样的事情或许不仅仅会发生在武汉一个城市。

      而南京媒体对南京的几家药房托管进行暗访时也发现，同一个病人，同是治疗支气管炎，居然医院开出的处方最高药价达300元，而最低的才30元，差别竟然高达10倍。“药房托管之后，从医院流出来的处方越来越少了，因为医院医生开的是商品名，都是医院独有的，在我们药店没有卖。”南京玄武区的一位药店经营者告诉记者。在目前这种情况下，原来想通过处方自由流通来实现降低药价的目的非但没能达到，托管之后的医院药房靠着垄断地位占据了更大的市场份额，对于老百姓看病贵的难题到底解决了多少，还是一个疑问。

      而医药商业公司也是一腔苦水，尽管目前托管了相当比例的南京二级以下医院药房，但南京医药的董秘在接受记者采访时透露，目前他们推行的药房托管仍未能盈利。业内认为原因在于医院收取的“管理费”过高，“收40%的管理费，还要求药品降价，商业公司即便是节省了营销费用，利润空间也有限。”湖北一家商业公司的负责人告诉记者。

      而更深层次的原因在于，目前药房托管推行阻力不大，很大原因在于该改革处于医院的终端环节，所触及的利益群体不大，医院经营受到的影响也不大。而从目前卫生部公布的工作重点来看，未来新医改的着眼点在于大流通环节的“大改”，从制订基本用药目录开始，政府招标组织国家基本药物的生产、采购和配送，并逐步规范同种药品的名称和价格，并且通过收支两条线来防止医院的“大处方”行为，这一思路更显得高屋建瓴。

      但国家政策是否应该一刀切，目前即便是主张政府主导医改的专家也有意见分歧。如北大经济研究中心的李玲教授就认为，全国医改应该允许多种模式的尝试，这或许是药房托管继续存在的理由。